¿Por qué es difícil diagnosticarla?
La encefalitis autoinmune se confunde con frecuencia con cuadros psiquiátricos primarios, encefalitis virales, demencias rápidas o intoxicaciones. Además, los exámenes de imagen y el líquido cefalorraquídeo pueden ser normales o casi normales al inicio, lo que retrasa la sospecha.
Por eso los neurólogos usamos criterios diagnósticos (Graus et al., 2016) que permiten clasificar el caso como encefalitis autoinmune posible, probable o definitiva, según la combinación de hallazgos. Lo importante es que el tratamiento puede iniciarse cuando el cuadro es probable, sin tener que esperar el resultado de los anticuerpos, que puede tardar semanas.
Los seis estudios clave
Estos son los exámenes que se solicitan ante la sospecha. No todos resultan alterados en cada paciente, pero la combinación es la que orienta el diagnóstico.
Historia detallada del inicio, velocidad de progresión, síntomas y antecedentes. Examen neurológico y mental completo.
Busca inflamación en lóbulos temporales mediales (encefalitis límbica) u otras áreas. Normal hasta en 30-50% de los casos.
Estudio del líquido cefalorraquídeo: pleocitosis linfocitaria leve, proteínas, bandas oligoclonales y anticuerpos.
Detecta crisis subclínicas, lentificación focal y patrones específicos como el extreme delta brush.
Panel de autoanticuerpos neuronales en suero y LCR. El LCR es más sensible para anti-NMDAR.
Imagen pélvica/torácica/abdominal según el anticuerpo. PET-CT en casos seleccionados.
Resonancia magnética cerebral
Es el estudio de imagen de elección. Se realiza con contraste y secuencias específicas (FLAIR, T2, difusión). Los hallazgos típicos en encefalitis límbica son zonas de hiperseñal en uno o ambos lóbulos temporales mediales (hipocampos), sin las características destructivas que tiene la encefalitis herpética.
En la encefalitis anti-NMDAR, la resonancia es normal en cerca de la mitad de los casos, lo que no descarta el diagnóstico. En cuadros asociados a anti-MOG pueden verse lesiones desmielinizantes en sustancia blanca, tronco o médula espinal.
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
La punción lumbar es un estudio seguro y fundamental. Se analizan:
- Citoquímico: habitualmente hay pleocitosis leve a moderada (más células, predominantemente linfocitos) y proteínas levemente elevadas. La glucosa es normal.
- Bandas oligoclonales: indican producción de anticuerpos dentro del sistema nervioso central.
- PCR para virus: imprescindible para descartar encefalitis herpética (HSV-1) y otras.
- Anticuerpos neuronales: es la muestra más sensible para varios autoanticuerpos.
Electroencefalograma (EEG)
El EEG es útil por dos razones: detecta crisis epilépticas subclínicas (que no se ven a simple vista) y muestra patrones que orientan el diagnóstico. El más característico es el extreme delta brush, descrito en encefalitis anti-NMDAR. También es frecuente observar lentificación focal o generalizada.
En pacientes con alteración persistente de conciencia, un EEG prolongado (24-72 horas) puede revelar un estado epiléptico no convulsivo que requiere tratamiento específico.
Estudio de anticuerpos
Es la prueba que permite identificar el subtipo exacto y, en muchos casos, decidir si debe buscarse un tumor asociado. Los anticuerpos se dividen en dos grupos según dónde está su diana:
- Antígenos de superficie neuronal (NMDAR, LGI1, CASPR2, GABA-B, AMPA, MOG): generalmente patogénicos, buena respuesta a inmunoterapia. La detección en LCRes más confiable.
- Antígenos intracelulares (Hu, Ma2, CV2/CRMP5, GAD): suelen asociarse a síndromes paraneoplásicos, peor respuesta al tratamiento, requieren tratar el tumor subyacente.
En Chile y la región, los paneles se procesan en laboratorios especializados; los resultados pueden tardar entre 2 y 6 semanas. Por eso, ante un cuadro probable, no se espera el resultado para iniciar el tratamiento.
Búsqueda de tumor (cribado oncológico)
Algunas encefalitis autoinmunes son paraneoplásicas: el sistema inmune ataca al cerebro porque está reaccionando contra un tumor que comparte antígenos con las neuronas. Encontrarlo y tratarlo es parte del tratamiento de la encefalitis.
- Anti-NMDAR en mujeres jóvenes: ecografía pélvica/transvaginal y resonancia para descartar teratoma ovárico.
- Anti-LGI1, anti-CASPR2: rara vez asociados a tumor, pero se realiza screening básico.
- Anti-Hu, anti-Ma2, anti-AMPA: obligado TAC de tórax/abdomen/pelvis y, si es negativo, PET-CT de cuerpo entero.
- El cribado debe repetirse a los 3-6 meses si fue inicialmente negativo.
Estudios complementarios
Según el caso, también pueden ser útiles:
- Evaluación neuropsicológica: mide memoria, atención y funciones ejecutivas. Sirve como línea base para seguir la evolución y planificar la rehabilitación.
- PET cerebral: puede mostrar zonas de hipermetabolismo (temporal medial) o hipometabolismo (occipital en anti-NMDAR) cuando la resonancia es normal.
- Polisomnografía: en casos con trastorno del sueño marcado, especialmente en encefalitis anti-IgLON5 o anti-CASPR2.
- Estudios generales: hemograma, función renal y hepática, tiroides, vitamina B12, VIH, sífilis, autoanticuerpos sistémicos.