Principios generales
El tratamiento de la encefalitis autoinmune se organiza en tres niveles: primera línea (corticoides, inmunoglobulina, plasmaféresis), segunda línea(rituximab, ciclofosfamida) y terapias para casos refractarios. A esto se suma el manejo del tumor cuando existe y el tratamiento sintomático de crisis, agitación, disautonomía y complicaciones.
Las decisiones se toman caso a caso. En general, si en 10 a 14 días no hay respuesta clara a primera línea, se escala a segunda línea. Esperar más se asocia a peor pronóstico funcional.
Tratamiento de primera línea
Se usan habitualmente en combinación o secuencia. Los más frecuentes son corticoides en pulsos junto con IVIG o plasmaféresis.
Metilprednisolona 1 g endovenoso al día por 3-5 días, seguido de prednisona oral en descenso progresivo. Reducen rápidamente la inflamación.
Dosis total de 2 g/kg dividida en 2-5 días. Modula la respuesta inmune. Útil cuando los corticoides están contraindicados o son insuficientes.
5-7 sesiones en días alternos. Retira físicamente los anticuerpos de la circulación. Preferida en cuadros graves o con compromiso de conciencia.
Los corticoides son la base, pero requieren vigilancia: glicemia, presión arterial, riesgo de infecciones, profilaxis de úlcera gástrica y de osteoporosis si el tratamiento se prolonga. La IVIG puede causar cefalea, fiebre o, raramente, eventos trombóticos. La plasmaféresis requiere acceso venoso central y monitorización de coagulación y electrolitos.
Tratamiento de segunda línea
Indicado cuando no hay respuesta clínica satisfactoria en 10-14 días, cuando el cuadro recae o cuando inicialmente es muy grave (estado epiléptico, ventilación mecánica, disautonomía marcada).
Anticuerpo monoclonal anti-CD20 que depleta linfocitos B. Se administra en 1-2 infusiones. Hoy es el tratamiento de segunda línea más usado.
Inmunosupresor potente, mensual por 4-6 ciclos. Reservado para casos graves, paraneoplásicos o sin respuesta a rituximab.
Casos refractarios
Una minoría de pacientes no responde a primera ni segunda línea. En estos casos, en centros especializados, se utilizan:
- Tocilizumab: anticuerpo anti-receptor de IL-6, mensual. Evidencia creciente en encefalitis anti-NMDAR refractaria.
- Bortezomib: inhibidor del proteasoma que ataca células plasmáticas productoras de anticuerpos.
- Daratumumab: anticuerpo anti-CD38, en uso emergente para casos muy refractarios.
- Inmunoadsorción: técnica selectiva similar a la plasmaféresis.
La elección depende de la disponibilidad local, el subtipo de anticuerpo y la experiencia del equipo tratante.
Tratamiento del tumor asociado
En las formas paraneoplásicas, retirar el tumor es parte esencial del tratamiento. El ejemplo clásico es el teratoma de ovario en encefalitis anti-NMDAR: su resección acelera la recuperación y reduce el riesgo de recaída. En tumores malignos, se coordina con oncología para integrar cirugía, quimioterapia o radioterapia con la inmunoterapia.
Mantenimiento y prevención de recaídas
Algunos subtipos requieren inmunosupresión de mantenimiento por meses o años:
- Anti-LGI1 y anti-CASPR2: alta tasa de recaída; suele mantenerse rituximab o micofenolato 1-2 años.
- Anti-NMDAR: recaídas en 12-25% de los casos; mantenimiento individualizado, especialmente si hubo cuadro grave.
- Encefalitis seronegativas: decisión caso a caso según evolución clínica.
El seguimiento incluye controles clínicos periódicos, neuroimagen y, en algunos casos, repetición de la búsqueda de tumor a los 3-6 meses.
Tratamiento sintomático
En paralelo al tratamiento inmunológico se manejan los síntomas que ponen en riesgo al paciente o que generan mayor sufrimiento:
- Crisis epilépticas: antiepilépticos (levetiracetam, lacosamida, valproato). Algunas crisis solo ceden cuando la inflamación se controla.
- Agitación y psicosis: uso cauteloso de antipsicóticos. Evitar los que producen mucha sedación o efectos extrapiramidales (riesgo de síndrome neuroléptico maligno en anti-NMDAR).
- Disautonomía: monitorización cardíaca continua, manejo de presión arterial, temperatura y arritmias en UCI.
- Trastornos del movimiento: benzodiacepinas, clonidina o tetrabenazina según el cuadro.
- Soporte ventilatorio y nutricional: en cuadros graves o prolongados.
- Profilaxis: trombosis venosa profunda, úlceras por presión, infecciones nosocomiales.
Pronóstico esperable con tratamiento
Con tratamiento oportuno, alrededor del 75-80% de los pacientes con encefalitis anti-NMDAR alcanza una recuperación buena o completa, aunque el proceso puede tardar 12 a 24 meses. En anti-LGI1, la respuesta a corticoides suele ser rápida pero las recaídas son frecuentes. En síndromes paraneoplásicos clásicos, el pronóstico depende fuertemente del control del tumor.